ประกวดราคาซื้อยา Hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet จำนวน ๕๗๗,๕๐๐ เม็ด

• เพื่อจัดซื้อยา Hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet ที่มีคุณภาพตามมาตรฐานสากล (USP/BP)
• เพื่อให้มั่นใจว่ายามีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วย
• เพื่อจัดหาเวชภัณฑ์ที่มีอายุการใช้งานเพียงพอสำหรับการกระจายและใช้ในระบบสาธารณสุข

• ยา Hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet (ตามจำนวนที่กำหนด)
• ใบสำคัญการขึ้นทะเบียนตำรับยา (ท.ย. หรือ ย.)
• ผลการตรวจวิเคราะห์คุณภาพผลิตภัณฑ์สำเร็จรูป (Certificate of Analysis - Finished Product)
• ผลการตรวจวิเคราะห์คุณภาพวัตถุดิบ (Certificate of Analysis - Drug Substance)
• เอกสารผลการศึกษาความคงตัว (Stability Study Report)
• ใบรับรองมาตรฐานการผลิต (GMP-PIC/S หรือ CGMP)
• ตัวอย่างยา 2 หน่วยบรรจุภัณฑ์สำหรับการตรวจสอบเบื้องต้น

• อายุของยาที่ส่งมอบต้องมีอายุใช้ได้ไม่น้อยกว่า 18 เดือน นับจากวันส่งมอบ
• ระยะเวลาสัญญาจะซื้อจะขาย (ตามที่กำหนดในประกาศจัดซื้อหลัก)

ยา Hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet หน้า 1/3
คุณลักษณะเฉพาะของยา Hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet
Hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet

1. ชื่อยา
2. คุณสมบัติทั่วไป
   2.1 รูปแบบ
   2.2 ส่วนประกอบ
   2.3 ภาชนะบรรจุ
   2.4 ฉลาก
   2.5 อายุของยา
3. คุณสมบัติทางเทคนิค
   เป็นยาเม็ดเคลือบฟิล์ม (Film-coated) สําหรับรับประทาน
   ประกอบด้วยตัวยา Hydroxychloroquine sulfate 200 มิลลิกรัม ใน 1 เม็ด บรรจุในแผงปิดสนิท ป้องกันแสงและความชื้น

• ระบุชื่อยา ส่วนประกอบตัวยาสําคัญและความแรง วันผลิต วันสิ้นอายุ เลขที่ผลิต
  และเลขทะเบียนตํารับยาไว้อย่างชัดเจนบนบรรจุภัณฑ์
  บนแผงยาต้องระบุชื่อยาหรือชื่อทางการค้า ส่วนประกอบ และขนาดความแรงของยา เลขที่ผลิต วันสิ้นอายุไว้ชัดเจน และทุกเม็ดยาอย่างน้อยต้องมีชื่อยา หรือชื่อการค้า
  ระบุ
  อายุของยาที่ส่งมอบต้องมีอายุใช้ได้ไม่น้อยกว่า 18 เดือน นับจากวันส่งมอบ
  ผลการตรวจวิเคราะห์คุณภาพเป็นไปตาม Finished product specification และ Drug substance specification ซึ่งได้จดทะเบียน ต่อสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข
• กรณีมีข้อกําหนดมาตรฐานและวิธีวิเคราะห์ยาในตํารายา (Official) ต้องอ้างอิงจากเภสัชตํารับฉบับเดียวกัน โดยเป็นฉบับที่เทียบเท่า หรือใหม่กว่ามาตรฐานเภสัชตํารับใดตํารับหนึ่ง ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง ระบุตํารายา พ.ศ. 2561 ลงวันที่ 6 ธันวาคม พ.ศ. 2561 (ลงประกาศในราชกิจจานุเบกษาวันที่ 12 กุมภาพันธ์ 2562)
  กรณีไม่มีข้อกําหนดมาตรฐานและวิธีวิเคราะห์ยาในตํารายา (Non-official) ข้อกําหนดมาตรฐานและวิธีวิเคราะห์ยาที่ใช้ ต้องอ้างอิง จากเภสัชตํารับฉบับที่เทียบเท่าหรือใหม่กว่าที่ระบุในประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง ระบุตํารายา พ.ศ. 2561 ลงวันที่ 6 ธันวาคม พ.ศ. 2561 (ลงประกาศในราชกิจจานุเบกษาวันที่ 12 กุมภาพันธ์ 2562)
  3.1 Finished product specification: Hydroxychloroquine sulfate tablet USP
  Test Items
  ข้อ
  1
  Identification
  2
  Assay
  3
  4
  Uniformity of dosage units*
  Dissolution*
  Meet the requirement
  Specifications
  93.0% -107.0% of the labeled amount of Hydroxychloroquine sulfate
  Meet the requirement
  Not less than 70%(Q) of the labeled amount of Hydroxychloroquine sulfate is dissolved in 60 minutes
  3.2 Drug substance specification : Hydroxychloroquine sulfate USP
  ข้อ
  Test Items
  1
  Identification
  2
  Assay
  3
  Loss on drying
  4 Ordinary impurities
  Specifications
  Meet the requirement
  98.0% and NMT 102.0% of Hydroxychloroquine
  sulfate, calculated on the dried basis
  Not more than 2.0%
  Meet the requirement
  คําสั่งจังหวัดนนทบุรี ที่ ๒๒๖๒/๒๕๖๙ ลงวันที่ ๒๐ พฤษภาคม ๒๕๖๙ (คณะกรรมการกําหนดคุณลักษณะเฉพาะและกําหนดราคากลางจัดซื้อยา Hydroxychloroquine
  sulfate 200 mg film-coated tablet)
  ๑.
  ประธาน
  (นางสาวภิรดี ศรีจันทร์)
  กรรมการและเลขานุการ
  ๒.
  กรรมการ
  ๓.
  A
  (นางสาวสุนันทา หล่อพงศ์ไพบูลย์)
  (นางอาภรณ์ เกตุกราย)
  ยา Hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet หน้า 2/3
  3.3 Finished product specification: Hydroxychloroquine sulfate tablet BP
  Specifications
  Meet the requirement
  92.5% -107.5% of the stated amount
  ข้อ
  Test Items
  1
  Identification
  2
  Assay
  3
  Uniformity of dosage units*
  Meet the requirement
  4
  Maximum 15 minutes
  5
  Related impurities
  Disintegration
  2-[4-[(7-chloro-4-
  quinolinyl)amino]pentyl]aminoethanol
• Any other secondary peak
• The sum of the areas of any other secondary peaks
  Not more than 0.5%
  Not more than 0.5%
  Not more than 1.0%
  3.4 Drug substance specification : Hydroxychloroquine sulfate BP
  ขอ
  Test Items
  1
  Identification
  2
  Assay
  3
  Loss on drying
  4
  Sulfated ash
  เก
  5
  Related substances
  Specifications
  Meet the requirement
  98.0% - 102.0% (dried substance)
  Maximum 2.0%
  Maximum 0.1%
• Impurity C
  Not more than 0.40%
• Impurity B
  Not more than 0.15%
  Unspecified impurities: for each
  Not more than 0.10%
  impurity
• Total
  Not more than 0.6%
  หมายเหตุ - *หัวข้อ Dissolution และ Uniformity of dosage unit……..ให้แนบเอกสารแสดงรายละเอียดผลการตรวจ
  วิเคราะห์ หากมิได้แจ้งรายละเอียดที่เป็นตัวเลขไว้ในใบ COA

4. เงื่อนไขอื่น
   กรณีที่จดทะเบียนแจ้งการเว้น (waive) การตรวจสอบวิเคราะห์รายการใด ให้ยื่นแสดงเอกสารหลักฐานดังกล่าว ที่ได้รับอนุมัติด้วย
   Drug substance specification พิจารณาจากใบวิเคราะห์ของผู้ผลิต drug substance หรือ ใบวิเคราะห์ drug substance ของผู้ผลิตยาสําเร็จรูป ฉบับใดฉบับหนึ่ง ซึ่งมีการตรวจวิเคราะห์ครบทุกหัวข้อที่กําหนด
   ตามเอกสารส่วนที่ 2
5. การประเมินค่าประสิทธิภาพต่อราคา (Price Performance)
   ตามเอกสารส่วนที่ 3
6. หมายเหตุ
   คําสั่งจังหวัดนนทบุรี ที่ ๒๒๖๒/๒๕๖๙ ลงวันที่ ๒๐ พฤษภาคม ๒๕๖๙ (คณะกรรมการกําหนดคุณลักษณะเฉพาะและกําหนดราคากลางจัดซื้อยา Hydroxychloroquine
   sulfate 200 mg film-coated tablet)
   9).
   ………………..
   (นางสาวภิรดี ศรีจันทร์)
   ๒.
   กรรมการ
   ๓.
   กรรมการและเลขานุการ
   (นางสาวสุนันทา หล่อพงศ์ไพบูลย์)
   (นางอาภรณ์ เกตุกราย)
   ยา Hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet หน้า 3/3
   6.1 กรณีเป็นยาที่ finished product มี monograph ปรากฏในตํารายา (official)
   ในการพิจารณาจัดทําคุณลักษณะเฉพาะของยาในครั้งนี้ คณะกรรมการกําหนดคุณลักษณะเฉพาะของยา อ้างอิง ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง ระบุตํารายา พ.ศ. 2561 ลงวันที่ 6 ธันวาคม พ.ศ. 2561 (ลงประกาศใน ราช กิจจานุเบกษาวันที่ 12 กุมภาพันธ์ 2562) โดยคณะกรรมการฯ อ้างอิงตาม USP 39, BP 2016 และ JP 17 หรือใช้ฉบับที่ใหม่กว่า ดังนั้นกรณีผู้เสนอราคา อ้างอิงตํารายาฉบับที่เก่ากว่าหรือใหม่กว่าที่คณะกรรมการฯ ใช้ อ้างอิง หรือใช้ตํารายาอื่น ซึ่งเป็นไปตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขเรื่อง ระบุตํารายา ให้ผู้เสนอราคาส่งสําเนา เอกสารตํารายาที่ใช้อ้างอิงแนบมาพร้อมด้วย
   ทั้งนี้ในการพิจารณา ให้ขึ้นกับดุลยพินิจของคณะกรรมการพิจารณาผล
   6.2 กรณีเป็นยาที่ finished product ไม่มี monograph ปรากฏในตํารายา (non-official) ในการพิจารณาจัดทําคุณลักษณะเฉพาะของยาในครั้งนี้ คณะกรรมการฯ อ้างอิงตาม

1. General requirement ของเภสัชตํารับสําหรับ finished product รูปแบบ Tablet และ Capsule
2. General requirement ของเภสัชตํารับสําหรับ finished product รูปแบบ Injection
   (Parenteral preparations)
3. แนวทางการกําหนดคุณลักษณะเฉพาะ ยากลุ่มชีววัตถุ สํานักบริหารการสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข
   ตุลาคม 2553 หรือฉบับที่ใหม่กว่า
4. Injectable Drugs Guide, First published 2011, Published by Pharmaceutical Press ทั้งนี้ในการพิจารณา ให้ขึ้นกับดุลยพินิจของคณะกรรมการพิจารณาผล
   คําสั่งจังหวัดนนทบุรี ที่ ๒๒๖๒/๒๕๖๙ ลงวันที่ ๒๐ พฤษภาคม ๒๕๖๙ (คณะกรรมการกําหนดคุณลักษณะเฉพาะและกําหนดราคากลางจัดซื้อยา Hydroxychloroquine
   sulfate 200 mg film-coated tablet)
   ๑.
   …………….ประธาน (นางสาวภิรดี ศรีจันทร์)
   กรรมการ
   dn
   ๒.
   ๓.
   (นางสาวสุนันทา หล่อพงศ์ไพบูลย์)
   0กร
   กรรมการและเลขานุการ
   (นางอาภรณ์ เกตุกราย)
   เอกสารส่วนที่ 2 หน้า 1/2

4. เงื่อนไขอื่น
   ผู้เสนอราคาต้องยื่นแสดงหนังสือรับรอง พร้อมลงลายมือชื่อรับรองเอกสารโดยผู้มีอํานาจ
   เงื่อนไขอื่น รายละเอียดดังนี้
   4.1. เอกสารการได้รับอนุญาตขึ้นทะเบียนตํารับยาเพื่อจําหน่ายในประเทศไทย และสําแดง (declare) แหล่งผลิต
   4.1.1. ใบสําคัญการขึ้นทะเบียนตํารับยา (ทย.2 ทย.3 ทย.4 หรือ ย.2 แล้วแต่กรณี)
   4.1.2. ใบคําขอขึ้นทะเบียน ทย.1/ย.1 ของยาที่เสนอราคา พร้อมรายละเอียดหัวข้อการควบคุมคุณภาพของ ผลิตภัณฑ์ตามที่ขึ้นทะเบียน (finished product specification) และข้อกําหนดคุณภาพของวัตถุดิบ (drug substance specification) กรณีที่อยู่ระหว่างการเปลี่ยนแปลงแก้ไขเพิ่มเติมจะต้องแนบเอกสาร การขอแก้ไข (ย.4 หรือ ย.5) มาพร้อม finished product specification และ/หรือ drug substance specification โดยขอแก้ไขก่อนวันประกาศประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์ และไม่เกิน 2 ปี ณ วันประกาศ ประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์
   4.2. เอกสารรับรองมาตรฐานการผลิตยา
   4.2.1. กรณีที่ยาผลิตในประเทศไทย ผู้ผลิตต้องมีสําเนาภาพถ่ายหนังสือรับรองมาตรฐานการผลิตยาตาม
   หลักเกณฑ์และวิธีการที่ดีในการผลิตยา GMP-PIC/S ของกระทรวงสาธารณสุข ในหมวดยาที่เสนอขาย ฉบับ ล่าสุดตามรอบการตรวจสอบโดยมีผลการรับรองถึงวันประกาศประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์
   4.2.2. กรณีที่เป็นยานําเข้าจากต่างประเทศ ผู้ผลิตต้องมีสําเนาภาพถ่ายหนังสือรับรองมาตรฐานการผลิตยาตาม
   หลักเกณฑ์และวิธีการที่ดีในการผลิตยา CGMP หรือ GMP-PIC/S ของประเทศผู้ผลิตฉบับล่าสุดตามรอบการ
   ตรวจสอบโดยมีผลการรับรองถึงวันประกาศประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์
   4.3. เอกสารคุณภาพของยาที่เสนอราคา
   4.3.1. ผลการตรวจวิเคราะห์คุณภาพผลิตภัณฑ์ของผู้ผลิต (certificate of analysis of finished product) ใน
   ยารุ่นที่ส่งเป็นตัวอย่าง
   4.3.2. ผลการตรวจวิเคราะห์คุณภาพวัตถุดิบของตัวยาสําคัญ (certificate of analysis of drug substance) ที่
   ใช้ในการผลิตยารุ่นที่ส่งเป็นตัวอย่างทั้งของผู้ผลิตยาและผู้ผลิตวัตถุดิบ
   4.3.3. ผลการศึกษา long term stability ตลอดช่วงอายุของยาที่ขึ้นทะเบียนไว้กับสํานักงานคณะกรรมการอาหาร
   และยา กระทรวงสาธารณสุข
   4.3.4. กรณีเป็นยากลุ่ม biological products ที่เป็น vaccines, blood products ต้องมีเอกสารรับรองรุ่นการ
   ผลิต (lot release) จากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
   4.4. ตัวอย่างยา
   4.4.1. ผู้เสนอราคา ต้องส่งตัวอย่างยาอย่างน้อย 2 หน่วยบรรจุภัณฑ์ ซึ่งเป็นตัวแทนแสดงรายละเอียดได้ครบถ้วน
   ตามที่กําหนดในหัวข้อคุณสมบัติทั่วไปข้างต้น
   4.5. การประกันคุณภาพยาที่ส่งมอบ
   4.5.1. ยาทุกงวดที่ส่งมอบ จะต้องส่งสําเนาภาพถ่ายใบรับรองผลการตรวจวิเคราะห์ยารุ่นที่ส่งมอบ 4.5.2. กรณีที่หน่วยราชการทําการสุ่มตัวอย่างยาที่ส่งมอบเพื่อส่งตรวจวิเคราะห์คุณภาพ หน่วยราชการจะทํา
   หนังสือร้องขอตัวอย่าง โดยผู้ขายจะต้องส่งยาเพิ่มอีกตามจํานวนที่หน่วยราชการส่งตรวจวิเคราะห์และเป็น
   ผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องในการตรวจวิเคราะห์คุณภาพ กรณีที่พบว่ายาไม่เป็นไปตามคุณลักษณะ
   เฉพาะ หน่วยราชการขอสงวนสิทธิไม่รับพิจารณาการเสนอราคายาดังกล่าวของผู้ขายและ/หรือผู้ผลิตในครั้ง คําสั่งจังหวัดนนทบุรี ที่ ๒๒๖๒/๒๕๖๙ ลงวันที่ ๒๐ พฤษภาคม ๒๕๖๙ (คณะกรรมการกําหนดคุณลักษณะเฉพาะและกําหนดราคากลางจัดซื้อยา
   Hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet)
   ๑.
   ประธาน
   (นางสาวภิรดี ศรีจันทร์)
   ๒,
   Art
   กรรมการ
   (นางสาวสุนันทา หล่อพงศ์ไพบูลย์)
   ๓.
   …………………. กรรมการและเลขานุการ (นางอาภรณ์ เกตุกราย)
   เอกสารส่วนที่ 2 หน้า 2/2
   ต่อไป
   4.5.3. ผู้ขายจะต้องรับเปลี่ยนยาเมื่อยาใกล้หมดอายุ หรือเมื่อเกิดการเสื่อมสภาพด้วยประการใดๆก่อนกําหนดโดย
   ไม่มีเงื่อนไข
   4.5.4. กรณีเป็นยาที่ต้องเก็บรักษาที่อุณหภูมิ 2 – 8 องศาเซลเซียส ต้องมีเอกสารแสดงและรับรองว่ามีระบบการ
   เก็บและจัดส่งยาเป็น cold chain system ที่ได้มาตรฐานตามหลักเกณฑ์ good storage practice (GSP) และ good distribution practice (GDP)
   หมายเหตุ : ข้อ 4.5.1., 4.5.2. และ 4.5.3. ผู้เสนอราคาต้องยื่นแสดงหนังสือรับรอง พร้อมลงลายมือชื่อรับรอง
   เอกสารโดยผู้มีอํานาจ
   4.6. กรณีเป็นยาที่ต้องละลายเจือจางก่อนใช้ ให้สําเนาภาพถ่ายผลการศึกษาความคงตัวหลังการละลาย และ/หรือเจือจาง
   ในตัวทําละลายต่างๆ ครบถ้วนและสอดคล้องกับเอกสารกํากับยา
   4.7. ผู้เสนอราคา (ผู้ขาย) ยินยอมให้ยกเลิกสัญญาก่อนครบกําหนด ดังนี้
   4.7.1. กรณีที่รายการยาถูกตัดออกจากบัญชียาโรงพยาบาล
   4.7.2. กรณีผลการสุ่มตรวจวิเคราะห์ยานี้จากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ไม่เป็นไปตามมาตรฐานข้อกําหนด 4.7.3. กรณีผลิตภัณฑ์ยาชนิดนี้ถูกเรียกเก็บคืนจากท้องตลาดโดยสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา
   ในช่วงเวลาของสัญญาจะซื้อจะขาย
   4.7.4. กรณีพบปัญหาคุณภาพจากผลิตภัณฑ์ที่อาจส่งผลต่อประสิทธิผลและความปลอดภัยต่อผู้ป่วยที่ได้รับยา 4.7.5. กรณีพบปัญหาอื่นๆ นอกเหนือจากที่กล่าวมา ซึ่งพิจารณาแล้วว่าเกิดความเสียหายต่อราชการ หมายเหตุ : ข้อ 4.7.1., 4.7.2., 4.7.3., 4.7.4. และ 4.7.5. ผู้เสนอราคาต้องยื่นแสดงหนังสือรับรอง พร้อมลง
   ลายมือชื่อรับรองเอกสารโดยผู้มีอํานาจ
   4.8. หน่วยราชการขอสงวนสิทธิ์ไม่รับพิจารณาผลิตภัณฑ์ยาที่มีประวัติถูกเรียกเก็บคืนโดยสํานักงานคณะกรรมการ
   อาหารและยาในระยะเวลา 1 ปีก่อนวันประกาศประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์
   4.9 ผู้ขายต้องสนับสนุน Sensitivity disc ตลอดอายุสัญญา ข้อนี้เฉพาะกรณีที่เป็นยา Antibiotic
   หมายเหตุ : ข้อ 4.9. ผู้เสนอราคาต้องยื่นแสดงหนังสือรับรอง พร้อมลงลายมือชื่อรับรองเอกสารโดยผู้มีอํานาจ 4.10 ข้อกําหนดและวิธีการจัดซื้อพัสดุที่รัฐต้องการส่งเสริมหรือสนับสนุนตามกฎกระทรวงเรื่อง
   กําหนดพัสดุและวิธีการ จัดจ้างพัสดุที่รัฐต้องการส่งเสริมหรือสนับสนุน (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2563 และตามหนังสือคณะกรรมการวินิจฉัย ปัญหาการจัดซื้อจัดจ้างและการบริหารพัสดุภาครัฐ ด่วนที่สุด ที่ กค (กวจ) 0405.2/ว 89 ลงวันที่ 18 กุมภาพันธ์ 2564 เรื่อง แนวทางปฏิบัติตามกฎกระทรวงกําหนดพัสดุและวิธีการจัดซื้อจัดจ้างพัสดุที่รัฐต้องการส่งเสริมหรือ สนับสนุน (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2563
   พัสดุที่จัดซื้อ เป็นพัสดุที่ผลิตในประเทศไทยหรือนําเข้าจากต่างประเทศ เพื่อให้เกิดการแข่งขันทางด้านราคา
   และคุณภาพ
   คําสั่งจังหวัดนนทบุรี ที่ ๒๒๖๒/๒๕๖๙ ลงวันที่ ๒๐ พฤษภาคม ๒๕๖๙ (คณะกรรมการกําหนดคุณลักษณะเฉพาะและกําหนดราคากลางจัดซื้อยา
   Hydroxychloroquine sulfate 200 mg film-coated tablet)
   ๑.
   ประธาน
   (นางสาวภิรดี ศรีจันทร์)
   กรรมการและเลขานุการ
   ๒.
   กรรมการ
   ๓.
   As
   (นางสาวสุนันทา หล่อพงศ์ไพบูลย์)
   (นางอาภรณ์ เกตุกราย)บัญชีเอกสารส่วนที่ 1
   ❑ 1. ในกรณีผู้ยื่นข้อเสนอเป็นนิติบุคคล
   🔾 (ก) ห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัด

• สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….………………………….. ขนาดไฟล์………………………….. - บัญชีรายชื่อหุ้นส่วนผู้จัดการ
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….………………………….. ขนาดไฟล์………………………….. 🔾 (ข) บริษัทจำกัดหรือบริษัทมหาชนจำกัด
• สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….………………………….. ขนาดไฟล์………………………….. - สำเนาหนังสือบริคณห์สนธิ
  ไฟล์ข้อมูล………………………….……………………………………… ขนาดไฟล์………………………….. - บัญชีรายชื่อกรรมการผู้จัดการ
  ไฟล์ข้อมูล………………………….……………………………………… ขนาดไฟล์………………………….. บัญชีผู้ถือหุ้นรายใหญ่ (ถ้ามี)
  🔾 ไม่มีผู้ถือหุ้นรายใหญ่
  🔾 มีผู้ถือหุ้นรายใหญ่
  ไฟล์ข้อมูล……………………………………………………………… ขนาดไฟล์…………………………..
  ❑ 2. ในกรณีผู้ยื่นข้อเสนอไม่เป็นนิติบุคคล
  🔾 (ก) บุคคลธรรมดา
• สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้นั้น
  ไฟล์ข้อมูล……………………….………………………………………… ขนาดไฟล์………………………….. 🔾 (ข) คณะบุคคล
• สำเนาข้อตกลงที่แสดงถึงการเข้าเป็นหุ้นส่วน
  ไฟล์ข้อมูล……………………….………………………………………… ขนาดไฟล์………………………….. - สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เป็นหุ้นส่วน
  ไฟล์ข้อมูล……………………….………………………………………… ขนาดไฟล์…………………………..
  ❑ 3. ในกรณีผู้ยื่นข้อเสนอเป็นผู้ยื่นข้อเสนอร่วมกันในฐานะเป็นผู้ร่วมค้า
• สำเนาสัญญาของการเข้าร่วมค้า
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….……………………………………………………. ขนาดไฟล์……………………. 🔾 (ก) ในกรณีผู้ร่วมค้าเป็นบุคคลธรรมดา
• บุคคลสัญชาติไทย
  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….………………………………………. ขนาดไฟล์…………………….. - บุคคลที่มิใช่สัญชาติไทย
  สำเนาหนังสือเดินทาง
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….………………………………………. ขนาดไฟล์……………………
• 2 -
  🔾 (ข) ในกรณีผู้ร่วมค้าเป็นนิติบุคคล
• ห้างหุ้นส่วนสามัญหรือห้างหุ้นส่วนจำกัด
  สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….………………………………………. ขนาดไฟล์…………………… - บัญชีรายชื่อหุ้นส่วนผู้จัดการ
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….………………………………………. ขนาดไฟล์…………………… - บริษัทจำกัดหรือบริษัทมหาชนจำกัด
  สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….………………………………………. ขนาดไฟล์…………………….. - สำนาหนังสือบริคณห์สนธิ
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….………………………………………. ขนาดไฟล์…………………….. - บัญชีรายชื่อกรรมการผู้จัดการ
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….………………………………………. ขนาดไฟล์…………………… - บัญชีผู้ถือหุ้นรายใหญ่ (ถ้ามี)
  🔾 ไม่มีผู้ถือหุ้นรายใหญ่
  🔾 มีผู้ถือหุ้นรายใหญ่
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….…………………………………… ขนาดไฟล์…………………..
  ❑ 4. แบบตรวจสอบข้อมูลของผู้ประกอบการที่จะเข้าร่วมการเสนอราคาในโครงการที่มีวงเงินจัดซื้อ จัดจ้างตั้งแต่ 3๐๐ ล้านบาทขึ้นไป
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….……………………………………… ขนาดไฟล์…………………………..
  ❑ 5. แบบข้อตกลงคุณธรรม (Integrity Pact) ความร่วมมือป้องกันการทุจริตในการจัดซื้อจัดจ้างภาครัฐ (สำหรับส่วนราชการ/รัฐวิสาหกิจ/องค์การมหาชน/หน่วยงานของรัฐและภาคเอกชน) กรณีโครงการ จัดซื้อจัดจ้างที่มีวงเงินตั้งแต่ 1,000 ล้านบาทขึ้นไป
  ไฟล์ข้อมูล……………………………….……………………………………… ขนาดไฟล์…………………………..
  ❑ 6. อื่น ๆ (ถ้ามี)
  🔾 …………………………………………………………………………………………………………….. …………………….. ไฟล์ข้อมูล……………………………………….……………………………………….. ขนาดไฟล์………………………. 🔾 ……………………………………………………………………………………………………………… …………………… ไฟล์ข้อมูล……………………………………….……………………………………….. ขนาดไฟล์………………………. 🔾 …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………… ไฟล์ข้อมูล……………………………………….………………………………………… ขนาดไฟล์……………………….
  ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เอกสารหลักฐานที่ข้าพเจ้ายื่นพร้อมการเสนอราคาทางระบบจัดซื้อจัดจ้างภาครัฐ ด้วยอิเล็กทรอนิกส์ในการคัดเลือกครั้งนี้ถูกต้องและเป็นความจริงทุกประการ
  ลงชื่อ…………………………………………………….ผู้ยื่นข้อเสนอ
  (…………………………………………………..)