ประกวดราคาซื้อสาย IABP Arrow จำนวน ๑๒๐ ชิ้น

• เพื่อใช้กับเครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจ (Intra-Aortic Balloon Pump)
• เพื่อเพิ่มสมรรถภาพการทำงานของหัวใจให้แก่ผู้ป่วย

• จัดหาสายสวนหลอดเลือดแดง (IABP Arrow) จำนวน 120 ชิ้น
• จัดหาอุปกรณ์ประกอบชุดลูกโป่งสายสวนฯ (สายต่อแก๊สฮีเลียม, สาย Pressure Tubing, Syringe, One-Way Valve)
• จัดหาชุดแทงหลอดเลือด (ลวดนำ, Dilator, Sheath, เข็ม Arterial, ใบมีด)
• ส่งมอบสินค้าตามสถานที่และเวลาที่กำหนดในใบสั่งซื้อ
• รับแลกเปลี่ยนผลิตภัณฑ์ตามขนาดที่โรงพยาบาลต้องการ

• สายสวนหลอดเลือดแดง (IABP Arrow) จำนวน 120 ชุด (ประกอบด้วยชุดลูกโป่งและชุดแทงหลอดเลือดตามสเปกที่กำหนด)
• เอกสารรับรองคุณภาพและวันหมดอายุของผลิตภัณฑ์

• สินค้าต้องมีอายุการใช้งานไม่น้อยกว่า 2 ปี นับจากวันที่ส่งมอบ
• รับประกันความชำรุดบกพร่องไม่น้อยกว่า 1 ปี นับจากวันที่ตรวจรับ

• Eligibility Requirements: ต้องเป็นนิติบุคคลที่มีอาชีพขายพัสดุที่ประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์, ไม่เป็นผู้ทิ้งงาน, ไม่เป็นผู้มีผลประโยชน์ร่วมกัน
• Standards Compliance: ผลิตภัณฑ์ต้องเป็นของใหม่ ปลอดเชื้อ พร้อมใช้งาน
• Experience: -
• Previous Project Cost: -
• Technical Capabilities: ต้องสามารถจัดหาอุปกรณ์ที่เข้ากับเครื่อง Datascope ได้
• Personnel: -

• พิจารณาตัดสินโดยใช้เกณฑ์ “ราคา” (Price) โดยพิจารณาจากราคารวม

• วัสดุ: Polyurethane
• ความจุลูกโป่ง: 30cc และ 40cc
• ความยาวสาย: ไม่น้อยกว่า 60.5 ซม. (30cc) และ 66 ซม. (40cc)
• วัสดุลูกโป่ง: Cardiothane II
• ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง (O.D.): ไม่น้อยกว่า 7 Fr. (30cc) และ 8 Fr. (40cc)
• รูกลางสาย: ไม่น้อยกว่า 0.027 นิ้ว
• อุปกรณ์เสริม: มี Hemostasis Device สำหรับ Sheathless Insertion และ Driveline Tubing Adapter สำหรับเครื่อง Datascope

• การจ่ายเงิน: จ่ายเมื่อส่งมอบของครบถ้วนและตรวจรับเรียบร้อยแล้ว
• ค่าปรับ: ร้อยละ 0.20 ของราคาพัสดุที่ยังไม่ได้รับมอบต่อวัน
• การรับประกัน: ไม่น้อยกว่า 1 ปี หากชำรุดต้องเปลี่ยนใหม่ภายใน 7 วัน

• Q: สาย IABP ที่จัดซื้อต้องรองรับเครื่องยี่ห้อใด? A: ต้องรองรับเครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจของ Datascope
• Q: สินค้าต้องมีอายุการใช้งานคงเหลือเท่าใด? A: ต้องมีอายุการใช้งานอย่างน้อย 2 ปี นับจากวันที่ส่งมอบ
• Q: หากสินค้าชำรุดต้องดำเนินการอย่างไร? A: ต้องเปลี่ยนสินค้าใหม่ภายใน 7 วัน นับจากวันที่ได้รับแจ้ง
• Q: ชุดสายสวนประกอบด้วยอะไรบ้าง? A: ประกอบด้วยชุดลูกโป่งสายสวนฯ และชุดแทงหลอดเลือด (Sheathless Insertion)
• Q: เกณฑ์การตัดสินผู้ชนะคืออะไร? A: ใช้เกณฑ์ราคา (ราคารวม)
• Q: มีการกำหนดขนาดความจุของลูกโป่งอย่างไร? A: มีขนาด 30cc และ 40cc
• Q: วัสดุที่ใช้ทำลูกโป่งคืออะไร? A: สาร Cardiothane II
• Q: ผู้ขายต้องรับผิดชอบเรื่องการเปลี่ยนขนาดหรือไม่? A: ใช่ ผู้ขายต้องรับแลกเปลี่ยนผลิตภัณฑ์ตามขนาดที่โรงพยาบาลต้องการ
• Q: การรับประกันความชำรุดบกพร่องนานเท่าใด? A: ไม่น้อยกว่า 1 ปี
• Q: อุปกรณ์เสริม Driveline Tubing Adapter ต้องมีหรือไม่? A: ต้องมีเพื่อใช้ต่อกับเครื่อง Datascope

รายละเอียดคุณลักษณะเฉพาะของ
รายการ สาย ABP Arrow
๑. ความเป็นมา
ตามที่ศูนย์หัวใจและหลอดเลือด โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า มีความประสงค์จะดําเนินการจัดซื้อ สาย IABP Arrow จํานวน ๑๒๐ ชิ้น ด้วยวิธีประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Bidding : e-Bidding)
๒. วัตถุประสงค์
เพื่อใช้กับเครื่องช่วยพยุงการทํางานของหัวใจเพื่อเพิ่มสมรรถภาพการทํางานของหัวใจ
๓. คุณสมบัติของผู้ยื่นข้อเสนอ
๓.๑ มีความสามารถตามกฎหมาย
๓.๒ ไม่เป็นบุคคลล้มละลาย
ล.ล
ไม่อยู่ระหว่างเลิกกิจการ
๓.๔. ไม่เป็นบุคคลซึ่งอยู่ระหว่างถูกระงับการยื่นข้อเสนอหรือทําสัญญากับหน่วยงานของรัฐไว้ชั่วคราว
เนื่องจากเป็นผู้ที่ไม่ผ่านเกณฑ์การประเมินผลการปฏิบัติงานของผู้ประกอบการตามระเบียบ ที่รัฐมนตรีว่าการ กระทรวงการคลังกําหนดตามที่ประกาศเผยแพร่ในระบบเครือข่ายสารสนเทศของกรมบัญชีกลาง
๓.๕ ไม่เป็นบุคคลซึ่งถูกระบุชื่อไว้ในบัญชีรายชื่อผู้ทิ้งงานและได้แจ้งเวียนชื่อให้เป็นผู้ทิ้งงานของ
หน่วยงานของรัฐในระบบเครือข่ายสารสนเทศของกรมบัญชีกลาง ซึ่งรวมถึงนิติบุคคลที่ผู้ทิ้งงานเป็นหุ้นส่วนผู้จัดการ กรรมการผู้จัดการ ผู้บริหาร ผู้มีอํานาจในการดําเนินงานในกิจการของนิติบุคคลนั้นด้วย
๓.๖ มีคุณสมบัติและไม่มีลักษณะต้องห้ามตามที่คณะกรรมการนโยบายการจัดซื้อจัดจ้าง และ การบริหารพัสดุภาครัฐกําหนดในราชกิจจานุเบกษา
๓.๗ เป็นนิติบุคคลผู้มีอาชีพขายพัสดุที่ประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์ดังกล่าว
๓.๘ ไม่เป็นผู้มีผลประโยชน์ร่วมกันกับผู้ยื่นข้อเสนอรายอื่นที่เข้ายื่นข้อเสนอให้แก่ จังหวัด ณ วัน ประกาศประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์ หรือไม่เป็นผู้กระทําการอันเป็นการขัดขวาง การแข่งขันอย่างเป็นธรรมในการ ประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์ครั้งนี้
๓.๙ ไม่เป็นผู้ได้รับเอกสิทธิ์หรือความคุ้มกัน ซึ่งอาจปฏิเสธไม่ยอมขึ้นศาลไทย เว้นแต่รัฐบาล ของ ผู้ยื่นข้อเสนอได้มีคําสั่งให้สละเอกสิทธิ์และความคุ้มกันเช่นว่านั้น
ผู้ยื่นข้อเสนอที่ยื่นข้อเสนอในรูปแบบของ “กิจการร่วมค้า” ต้องมีคุณสมบัติดังนี้
(ลงชื่อ)…..
ประธานกรรมการ
………….. (ลงชื่อ)…….
.กรรมการ
..กรรมการ
๒
กรณีที่ข้อตกลงระหว่างผู้เข้าร่วมค้ากําหนดให้ผู้เข้าร่วมค้ารายใดรายหนึ่งเป็นผู้เข้าร่วมค้าหลัก
ข้อตกลงระหว่างผู้เข้าร่วมค้าจะต้องมีการกําหนดสัดส่วนหน้าที่และความรับผิดชอบในปริมาณงาน สิ่งของหรือมูลค่า
ตามสัญญาของผู้เข้าร่วมค้าหลักมากกว่าผู้เข้าร่วมค้ารายอื่นทุกราย
สําหรับข้อตกลงระหว่างผู้เข้าร่วมค้าที่ไม่ได้กําหนดให้ผู้เข้าร่วมค้ารายใดเป็นผู้เข้าร่วมค้าหลัก
ผู้เข้าร่วมค้าทุกรายจะต้องมีคุณสมบัติครบถ้วนตามเงื่อนไขที่กําหนดไว้ในเอกสารเชิญชวน
กรณีที่ข้อตกลงระหว่างผู้เข้าร่วมค้ากําหนดให้มีการมอบหมายผู้เข้าร่วมค้ารายใดรายหนึ่งเป็นผู้ยื่น
ข้อเสนอ ในนามกิจการร่วมค้า การยื่นข้อเสนอดังกล่าวไม่ต้องมีหนังสือมอบอํานาจ
สําหรับข้อตกลงระหว่างผู้เข้าร่วมค้าที่ไม่ได้กําหนดให้ผู้เข้าร่วมค้ารายใดเป็นผู้เข้าร่วมค้าหลัก
ผู้เข้าร่วมค้าทุกรายจะต้องมีคุณสมบัติครบถ้วนตามเงื่อนไขที่กําหนดไว้ในเอกสารเชิญชวน
สําหรับข้อตกลงระหว่างผู้เข้าร่วมค้าที่ไม่ได้กําหนดให้ผู้เข้าร่วมค้ารายใดเป็นผู้ยื่นข้อเสนอ ผู้เข้าร่วมค้า ทุกรายจะต้องลงลายมือชื่อในหนังสือมอบอํานาจให้ผู้เข้าร่วมค้ารายใดรายหนึ่งเป็นผู้ยื่นข้อเสนอในนามกิจการร่วมค้า
๓.๑๑
ผู้ยื่นข้อเสนอต้องลงทะเบียนที่มีข้อมูลถูกต้องครบถ้วนในระบบจัดซื้อจัดจ้างภาครัฐด้วย
อิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Government Procurement : e-GP) ของกรมบัญชีกลาง
๓.๑๒ ผู้ยื่นข้อเสนอต้องมีมูลค่าสุทธิของกิจการ ดังนี้
(๑) กรณีผู้ยื่นข้อเสนอเป็นนิติบุคคลที่จัดตั้งขึ้นตามกฎหมายไทยซึ่งได้จดทะเบียนเกินกว่า ๑ ปี ต้องมีมูลค่าสุทธิของกิจการ จากผลต่างระหว่างสินทรัพย์สุทธิหักด้วยหนี้สินสุทธิที่ปรากฏในงบแสดงฐานะการเงินที่มีการ ตรวจรับรองแล้ว ซึ่งจะต้องแสดงค่าเป็นบวก ๑ ปีสุดท้ายก่อนวันยื่นข้อเสนอ
(๒) กรณีผู้ยื่นข้อเสนอเป็นนิติบุคคลที่จัดตั้งขึ้นตามกฎหมายไทยซึ่งยังไม่มีการรายงานงบแสดง ฐานะการเงินกับกรมพัฒนาธุรกิจการค้า ให้พิจารณาการกําหนดมูลค่าของทุนจดทะเบียน โดยผู้ยื่นข้อเสนอจะต้องมีทุน จดทะเบียนที่เรียกชําระมูลค่าหุ้นแล้ว ณ วันที่ยื่นข้อเสนอ ไม่ต่ํากว่า ๑ ล้านบาท
(๓) สําหรับการจัดซื้อจัดจ้างครั้งหนึ่งที่มีวงเงินเกิน ๕๐๐,๐๐๐ บาทขึ้นไป กรณีผู้ยื่นข้อเสนอ เป็นบุคคลธรรมดา โดยพิจารณาจากหนังสือรับรองบัญชีเงินฝากไม่เกิน ๙๐ วัน ก่อนวันยื่นข้อเสนอ โดยต้องมีเงินฝาก คงเหลือในบัญชีธนาคารเป็นมูลค่า ๑ ใน ๔ ของมูลค่างบประมาณของโครงการหรือรายการที่ยื่นข้อเสนอในแต่ละครั้ง
และหากเป็นผู้ชนะการจัดซื้อจัดจ้างหรือเป็นผู้ได้รับการคัดเลือกจะต้องแสดงหนังสือรับรองบัญชีเงินฝากที่มีมูลค่า
ดังกล่าวอีกครั้งหนึ่งในวันลงนามในสัญญา
(๔) กรณีที่ผู้ยื่นข้อเสนอไม่มีมูลค่าสุทธิของกิจการหรือทุนจดทะเบียนหรือมีแต่ไม่เพียงพอที่ จะเข้ายื่นข้อเสนอ ผู้ยื่นข้อเสนอสามารถขอวงเงินสินเชื่อ โดยต้องมีวงเงินสินเชื่อ ๑ ใน ๔ ของมูลค่างบประมาณของ โครงการหรือรายการที่ยื่นข้อเสนอในแต่ละครั้ง (สินเชื่อที่ธนาคารภายในประเทศ หรือบริษัทเงินทุนหรือบริษัทเงินทุน หลักทรัพย์ ที่ได้รับอนุญาตให้ประกอบกิจการเงินทุนเพื่อการพาณิชย์และประกอบธุรกิจค้าประกันตามประกาศของ ธนาคารแห่งประเทศไทย ตามรายชื่อบริษัทเงินทุนที่ธนาคารแห่งประเทศไทยแจ้งเวียนให้ทราบโดยพิจารณาจากยอดเงิน รวมของวงเงินสินเชื่อที่สํานักงานใหญ่รับรอง หรือที่สํานักงานสาขารับรอง (กรณีได้รับมอบอํานาจจากสํานักงานใหญ่) ซึ่งออกให้แก่ผู้ยื่นข้อเสนอ นับถึงวันยื่นข้อเสนอไม่เกิน ๙๐ วัน)
(๕) กรณีตาม (๑) - (๔) ยกเว้นสําหรับกรณีดังต่อไปนี้
w
(๕.๑) กรณีที่ผู้ยื่นข้อเสนอเป็นหน่วยงานของรัฐ
(ลงชื่อ)……
ประธานกรรมกา
(ลงชื่อ)……..
.กรรมการ
(ลงชื่อ)….
….กรรมการ
(๕.๒)
นิติบุคคลที่จัดตั้งขึ้นตามกฎหมายไทยที่อยู่ระหว่างการฟื้นฟูกิจการตาม
พระราชบัญญัติล้มละลาย (ฉบับที่ ๑๐) พ.ศ. ๒๕๖๑
๔. คุณลักษณะทั่วไป
๔.๑ เป็นสายสวนหลอดเลือดแดงเอออร์ต้าใช้เพื่อเพิ่มสมรรถภาพการทํางานของหัวใจ ใช้ได้ครั้งเดียว ๔.๒ ใช้กับเครื่องช่วยพยุงการทํางานของหัวใจเพื่อเพิ่มสมรรถภาพการทํางานของหัวใจ
๕. คุณลักษณะเฉพาะ
๕.๑ สายสวนหลอดเลือดแดง ทําด้วยวัสดุ Polyurethane
๕.๒ สายสวนหลอดเลือดแดง มีลูกโป่งที่ปลายสาย มีความจุปริมาตร คือไม่น้อยกว่า ๓๐ ซีซี และ ๔๐ ซีซี ๕.๓ สายสวนฯ มีความยาวไม่น้อยกว่า ๖๐.๕ เซนติเมตร ในขนาดไม่น้อยกว่า ๓๐ ซีซี และ ๖๖ เซนติเมตร ใน ขนาดไม่น้อยกว่า ๔๐ ซีซี ลูกโป่งของสายสวนฯ ทําด้วยสาร Cardiothane li
๕.๔. สายสวนฯ มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางด้านนอก (O.D.) ไม่น้อยกว่า ๗ Fr. ในขนาด ๓๐ ซีซี และ ไม่น้อยกว่า
๘ Fr. ในขนาด ๔๐ ซีซี
๕.๕ ลูกโป่งของสายสวนฯ มีความยาวไม่น้อยกว่า ๒๓๐ เซนติเมตร ในขนาด ๓๐ ซีซี และไม่น้อยกว่า ๒๖๐ มิล เมตร ในขนาด ๔๐ ซีซี
๕.๖ รูกลางของสายสวนหลอดเลือดแดง มีเส้นผ่าศูนย์กลางขนาดไม่น้อยกว่า ๐.๐๒๗ นิ้ว
๕.๗ มี Hemostasis Device สําหรับใส่สายสวนฯ ในกรณีที่ไม่ใส่ Sheath (Sheathless Insertion)
๕.๘ มีสายเชื่อมสําหรับต่อสายสวนหลอดเลือดแดงกับเครื่องช่วยพยุงการทํางานของหัวใจของ Datascope
(Driveline Tubing Adapter)
๕.๙ ในชุดสายสวนหลอดเลือดแดงจะมีชุดลูกโป่งสายสวนฯ ๑ ชุดประกอบด้วย
๕.๔.๑ ชุดสายสวนลูกโป่งตามขนาดที่กําหนด
๕.๔.๒ สายต่อแก๊สฮีเลี่ยมจากเครื่องควบคุม
จํานวนไม่น้อยกว่า ๑ เส้น
จํานวนไม่น้อยกว่า ๒ เส้น
๕.๔.๓ สาย Pressure Tubing
จํานวนไม่น้อยกว่า ๑ เส้น
๕.๙.๔ Syringe bo ml
จํานวนไม่น้อยกว่า ๑ ชิ้น
๕.๙.๕ One-Way Valve
จํานวนไม่น้อยกว่า ๑ ชิ้น
๕.๑๐ ในชุดสายสวนฯ จะมีชุดแทงหลอดเลือดเพื่อใส่สายสวนฯ ๑ ชุดประกอบด้วย
๕.๑๐.๑ ลวดนําปลายเป็น “1” เคลือบ PTFE ขนาด ๐.๐๒๕ นิ้ว
จํานวนไม่น้อยกว่า ๒ เส้น
๕.๑๐.๒ ท่อถ่างขยายหลอดเลือด (Dilator)
จํานวนไม่น้อยกว่า ๑ ชิ้น
๕.๑๐.๓ ท่อถ่างขยายหลอดเลือด (Pre-Ditator)
จํานวนไม่น้อยกว่า ๑ ชิ้น
๕.๑๐.๔ Wire-Reinforced Sheath Introducer with Sidearm
ขนาด 4 หรือ ๙ Fr. ยาว 5 นิ้ว
จํานวนไม่น้อยกว่า ๑ ชิ้น
화
๔.๑๐.๕ เข็ม Arterial Needle ขนาด ๑๘ Ga (๑๔ มม.)
จํานวนไม่น้อยกว่า ๑ ชิ้น
๔.๑๐.๖ ใบมีดพร้อมด้ามมีด
จํานวนไม่น้อยกว่า ๑ ชุด
๕.๑๑ บรรจุภัณฑ์ชุดแทงสายสวนหลอดเลือดแดงกับชุดสายสวนหลอดเลือดแดง บรรจุอยู่ในห่อพลาสติกใสปิด ด้วยกระดาษ แยกกันคนละห่อ และรวมอยู่ในกล่องเดียวกัน พิมพ์วันหมดอายุ บรรจุภัณฑ์ปลอดเชื้อพร้อมใช้งาน
ได้ทันที
(ลงชื่อ)
Двама
ประธานกรรมการ
(ลงชื่อ)…….
.กรรมการ
(ลงชื่อ)…….
..กรรมการ
๔
๕.๑๑ ผู้ขายต้องรับแลกเปลี่ยนผลิตภัณฑ์ตามขนาดที่โรงพยาบาลต้องการ ๕.๑๒ สินค้ามีอายุอย่างน้อย ๒ ปี นับจากวันที่ส่งของ
5. กําหนดเวลาส่งมอบพัสดุ
ผู้จะขายตกลงว่าจะส่งมอบสิ่งของตามสัญญาให้แก่ผู้จะซื้อตามปริมาณ ณ สถานที่ และในวันเวลาที่ กําหนดไว้ในใบสั่งซื้อแต่ละคราวด้วยค่าใช้จ่ายของผู้จะขายเอง พร้อมทั้งหีบห่อหรือเครื่องรัดพันผูกให้เรียบร้อย
๗. หลักเกณฑ์ในการพิจารณาคัดเลือกข้อเสนอ
๗.๑ ในการพิจารณาผลการยื่นข้อเสนอประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์ครั้งนี้ จังหวัดจะพิจารณา
ตัดสินโดยใช้หลักเกณฑ์ ราคา
๗.๒ การพิจารณาผู้ชนะการยื่นข้อเสนอ
กรณีใช้หลักเกณฑ์ราคาในการพิจารณาผู้ชนะการยื่นข้อเสนอ จังหวัด จะพิจารณาจาก ราคารวม
4. วงเงินงบประมาณ/วงเงินที่ได้รับจัดสรร
หมื่นบาทถ้วน)
โดยใช้เงินบํารุง (ฝากคลัง) โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า ในวงเงิน ๒,๖๔๐,๐๐๐.- บาท (สองล้านหกแสนสี่
4. งวดงานและการจ่ายเงิน
จังหวัด จะจ่ายค่าสิ่งของซึ่งได้รวมภาษีมูลค่าเพิ่มตลอดจนภาษีอากรอื่น ๆ และค่าใช้จ่ายทั้งปวงแล้ว ให้แก่ผู้ยื่นข้อเสนอที่ได้รับการคัดเลือกให้เป็นผู้ขาย เมื่อผู้ขายได้ส่งมอบสิ่งของได้ครบถ้วนตามสัญญาจะซื้อจะขายหรือ
ข้อตกลงเป็นหนังสือ และจังหวัดได้ตรวจรับมอบงานสิ่งของเรียบร้อยแล้ว
๑๐. อัตราค่าปรับ
ค่าปรับคิดในอัตราร้อยละ ๐.๒๐ ของราคาค่าสิ่งของที่ยังไม่ได้รับมอบต่อวัน
๑๑. กําหนดระยะเวลารับประกันความชํารุดบกพร่อง
ผู้ชนะการประกวดราคาอิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งได้ทําสัญญาจะซื้อจะขาย หรือทําข้อตกลงซื้อเป็นหนังสือ แล้วแต่กรณี จะต้องรับประกันความชํารุดบกพร่องของสิ่งของที่ซื้อขายที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลาไม่น้อยกว่า ๑ ปี นับถัดจากวันที่ จังหวัด ได้รับมอบสิ่งของ หากมีความชํารุดบกพร่องเสียหาย จะต้องจัดการเปลี่ยนสินค้าใหม่ ให้ใช้ การได้ดีดังเดิม ภายใน ๗ วัน นับถัดจากวันที่ได้รับแจ้งจากผู้จะซื้อ โดยไม่คิดค่าใช้จ่ายใดๆ ทั้งสิ้น หากผู้จะขายไม่ จัดการซ่อมแซมหรือแก้ไขภายในกําหนดเวลาดังกล่าว ผู้จะซื้อมีสิทธิที่จะทําการนั้นเองหรือจ้างผู้อื่นให้ทําการนั้น แทนผู้จะขาย โดยผู้จะขายต้องเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายเองทั้งสิ้น
๗
(ลงชื่อ)……… - ประธานกรรมการ
(ลงชื่อ). (ลงชื่อ)…
.กรรมการ
…กรรมการ