ประกวดราคาซื้อยา Mometasone furoate ๕๐ mcg ๑ dose nasal spray, suspension, ๑๔๐ dose bottle จำนวน ๖,๖๐๐ ขวด

• จัดซื้อยา Mometasone furoate ชนิดพ่นจมูก เพื่อใช้ในสถานพยาบาลของรัฐ

• จัดหายา Mometasone furoate 50 ไมโครกรัม/1 dose nasal spray, suspension, 140 dose bottle
• ยาต้องเป็นไปตาม Finished Product Specification
• ยาต้องเป็นไปตาม Drug Substance Specification
• ยาต้องมีเอกสาร Certificate of Analysis (COA) ของ Finished Product
• ยาต้องมีเอกสาร Certificate of Analysis (COA) ของ Drug Substance
• ยาต้องมี Long Term Stability Data
• ยาต้องมีเอกสารยืนยันการขึ้นทะเบียนตำรับยา

• ยา Mometasone furoate 50 ไมโครกรัม/1 dose nasal spray, suspension, 140 dose bottle ที่มีคุณสมบัติตาม TOR
• เอกสาร Certificate of Analysis (COA) ของ Finished Product
• เอกสาร Certificate of Analysis (COA) ของ Drug Substance
• เอกสาร Long Term Stability Data
• เอกสารยืนยันการขึ้นทะเบียนตำรับยา

• ไม่ได้ระบุ

• Standards Compliance:
  -Finished product specification ต้องเป็นไปตามเภสัชตำรับ (Pharmacopoeia) ระดับสากล เช่น USP, BP หรือ JP หรือมาตรฐานสากลอื่น ๆ ที่เป็นที่ยอมรับ
  -Drug substance specification ต้องเป็นไปตามเภสัชตำรับ (Pharmacopoeia) ระดับสากล เช่น USP, BP หรือ JP หรือมาตรฐานสากลอื่น ๆ ที่เป็นที่ยอมรับ
• Technical Capabilities:
  • มีระบบ Cold Chain System และ Good Storage Practice (GSP) และ Good Distribution Practice (GDP) ในการจัดเก็บและขนส่งยา
• Personnel:
  • ผู้เสนอราคาต้องแสดงเอกสารรับรองความสามารถของห้องปฏิบัติการที่ทำการตรวจวิเคราะห์คุณภาพยา โดยต้องได้รับการรับรองตามมาตรฐาน ISO/IEC 17025

• ราคา (Price)
• คุณภาพ (Quality)
  -Finished product specification
  -Drug substance specification
  -GMP/PIC/S
  -Therapeutic equivalence
  -GLP
  -Bioequivalence
• Cost effectiveness

• Mometasone furoate 50 ไมโครกรัม/1 dose nasal spray, suspension, 140 dose bottle
• Finished Product Specification ต้องเป็นไปตามเภสัชตำรับระดับสากล เช่น USP, BP หรือ JP หรือมาตรฐานสากลอื่น ๆ ที่เป็นที่ยอมรับ
• Drug Substance Specification ต้องเป็นไปตามเภสัชตำรับระดับสากล เช่น USP, BP หรือ JP หรือมาตรฐานสากลอื่น ๆ ที่เป็นที่ยอมรับ

• ไม่ได้ระบุ

• ถาม: ยาที่เสนอต้องขึ้นทะเบียนตำรับยาหรือไม่?

  • ตอบ: ใช่ ยาที่เสนอต้องได้รับการขึ้นทะเบียนตำรับยาจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.)

  • ถาม: ต้องมีเอกสารอะไรบ้างที่แสดงว่ายาเป็นไปตามมาตรฐาน?

  • ตอบ: ต้องมีเอกสาร Certificate of Analysis (COA) ของ Finished Product และ Drug Substance รวมถึง Long Term Stability Data

  • ถาม: หากยาที่เสนอเป็นยาต้นแบบ (Original Drug) ต้องมีเอกสาร Bioequivalence หรือไม่?

  • ตอบ: ไม่ได้ระบุไว้ใน TOR

  • ถาม: หน่วยงานจะพิจารณาเรื่อง Cost effectiveness อย่างไร?

  • ตอบ: หน่วยงานจะพิจารณาจากราคาที่เสนอ เปรียบเทียบกับคุณภาพและคุณสมบัติของยาที่เสนอ

  • ถาม: ต้องมีระบบ Cold Chain System ในการจัดเก็บและขนส่งยาหรือไม่?

  • ตอบ: ใช่ ต้องมีระบบ Cold Chain System และ Good Storage Practice (GSP) และ Good Distribution Practice (GDP)

  • ถาม: ห้องปฏิบัติการที่ตรวจวิเคราะห์คุณภาพยาต้องได้รับการรับรองหรือไม่?

  • ตอบ: ใช่ ต้องได้รับการรับรองตามมาตรฐาน ISO/IEC 17025

  • ถาม: Finished product specification อ้างอิงตามเภสัชตำรับใดได้บ้าง?

  • ตอบ: อ้างอิงตามเภสัชตำรับ (Pharmacopoeia) ระดับสากล เช่น USP, BP หรือ JP หรือมาตรฐานสากลอื่น ๆ ที่เป็นที่ยอมรับ

  • ถาม: Drug substance specification อ้างอิงตามเภสัชตำรับใดได้บ้าง?

  • ตอบ: อ้างอิงตามเภสัชตำรับ (Pharmacopoeia) ระดับสากล เช่น USP, BP หรือ JP หรือมาตรฐานสากลอื่น ๆ ที่เป็นที่ยอมรับ

  • ถาม: หากยาที่เสนอไม่ใช่ยาต้นแบบ (Original Drug) ต้องอ้างอิงตามอะไร?

  • ตอบ: ต้องอ้างอิงตาม Therapeutic equivalence

  • ถาม: หน่วยงานจะพิจารณาความสอดคล้องกับเกณฑ์ Look-Alike Sound-Alike Drug อย่างไร?

  • ตอบ: หน่วยงานจะพิจารณาความสอดคล้องกับเกณฑ์ Look-Alike Sound-Alike Drug ตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด (หากมี)

nc‖ an、 Qハlη oく 8■ MOrr、 etasone furoate 50 rΥ cg/1 dose naSat Spray,SuSpenSiOn,140 dose bottte (GPU:665807) “ ^^^ざ
L10(‖ Uη Uη aaNL9■ 118■ LQη ainm n18」 LnNη Uη 10
1.量 fL Mc)metasc)ne fur(Date 50「 lcg/1 dOse nasat spray,suspension,140d(DSe bOttte -^-U ,
2. nfuax]Unr?l1J
2.1 :luuj !
2.2 drul:vnou

2.3 flrlJuv1J::oI
2.4 Qan∩
3卿 m.
a’t:asa1 u ttrJ?uau fl ou drr,1Yuanrniuvll{ a! n (Nasa I spray) U! l:vnol6’run-’lul Alometasone furoate so lrLTn:nYl rio 1 tlurnduur & u,
u : : alu n 1 {u v iir v Ylldr i u a ! n a 1 }.J r : fl fl o r flu rra I ura u n ? 1 il fr uto’a a o n o 1 El i!c
n’‘r:1d{1u
:v1J:lUAvL0UOFr{U
vdAYJ-

• u::Qn’tuc4 :u1J ilon1:Fl’lllo.iu’l tloaurpto.tglxulaln6u66auF]?’ltJtt:{’lu ci zu6sr iuduor u tafl fi zuarr uau tatilu tfl uuairYuur l{odrtrYo rqu q “iv.i- - fl1tJUVU5:Q :u! f,onr:nrtOlu’l t04lilryt0{F}xulaln6utLauFl?l}JlL:{ q9 -X j
  ?uaua.l u Lrav rafl il,ia 0l tiodxrTer rou
  9
  Sう 118新 tagtta∩ nim、 3Qat∩ 51彫 q】 nⅥ ]ul」 ml潤 Finished product speClfication tta8 Drug substance specification f101ヾ § Qη J¬ aRI∫ :i41」 QllFtlし 00喬 i」 mnttηldfQ,lγ l彫 i]ul」 0♂ nlY∩ t.: 3番 o oν“ :‐ 55脚 1100Mlう LagUη 18η 53く a1535〔 att quし naqmη 5υ %00く mOく 1」 Qυ Uυ nν 50 u彫
  1И ttnm15nuし na%酬 ¥ul∩ ¥υ n脚 5彫 1● 8η 53く an5351:】 ,att oく ttη 5ool .口 .2561 oく uⅥ 6ざuつ n∩ 2561(aく nl■ 5o%∩ Qolしu∩ 1」 uⅥ 12 QNЛ ug 2562)しLa彫 nn n18Ⅵ 531an5ololl剛 5oNぅ nin31(Qlyυ 2)Ⅶ .0.2562aく 3∩ 5nan∩ 2562(aく 58∩ nl明
  1%喬Q¶n躍 u∩ n JuⅥ 26∩ 1∩ Qη 2562)l∩U輸 0く nuし l」 4.曇0飢 l」X lm553■ 0 ta■ oぅ lmoヾ 8■ antunanⅦ an8し onanぅ lo潤 aく anu関 o%olυ 5oく Lo∩ anう u兇 Onunη nUattL00∩ 11」 4.l tona15∩ 15t荷 U016unml翻 tSUuttη ¥υ 81ι101lИ Ulu」 nlη U LLa彫 0(deCtare) 1レ laく am 4.1.l ll」 1喬(aυ 1尋1」 18ti]ul」 h:11_Jun
  4.1.2 1υ n剛 0可 uη tttCJu剛 0101デ La■ Oin∩ n ONinUatttOU∩ 0∩ ninつ l」 nη 00 mn耐 Gu制 (finished product specification)しtaけloバ unη ttnl躙 oく hQ詢 (drug substance specincation)∩ 'o15鋼 nく nit」 Juし aく L乱 NLa潤 n l¶ 8 o v fros uruu Lo nfi l: n1 :fl o rrrih ruav:r uav 16 u o nr: ufittl ru iott finished product specification uav/ra3o drug substance specification lnutourffltdouiutJ:ufl'16 l:vnlo:rnr6rHnvi:ofrnai uuavtiluflu 2 fl ru iurj:vnrrtrJ:un?n:1rt1at5nvr:ofrnei 4.2 ionar:Yr:otulFt:olun1:zu6otur 4.2.1. nr,fio'.l^Ariur]:sryotyu (26n6'orfiionar:Yr:otu1a:q1un1:trFnurmrlu6ntnruqi rra siB n r :fi 61u n r : zu fr n u r PIC/S (Pharmaceuti.'ut tnrp".tion Co-operation Scheme)louyrjrusru PICIS partlcipating authorities v3o fitonar:i,l:olurn:oru nr:zufrmurnrily6'nlnru",{rraviBnr:fi61unr:26n urtoleir#nlrunilun:i}'tfl'l:o'lv1:lLav u.t fl : u yt :'t { a t o t : fu q ?J il r dry u pr fl u let u il n r r u a o fl n a o { Lta u vl n L?1 u il n u v a fl tn tu 7| LLa v i6nr:d61unr:zu6rlur ptC/S luylrnurfirauarro arir-rd'rqonril:oufl'l:Fl:rqao! Iflu fi zu a n r : 5l : o I fi r iur] :s n r rt | : v n t n :t n r 6 u5 n vr : o fr n ri 4.2.2 n:aiurririrjrornrirrl:srvro {2fr0r6'orfiuonar:YtL:o{ilra:q1unr:zufrourrrrlra#nrnru'fi ua siB n r :d alu n r: zu 6, u'.i o,r, (Pharmaceuti.ul tnrpu.tion Co-operation Scheme) Tnuurjrusru PIC/S participating authorities oriurirqnnril:0ufl1:n:'la6ou lqufizuanr:Yu:orfiriurJ:vnrfll:un?n:rnr6rSnvr:ofrn;i ratoorqrraoprfln ru6'rurrin:fi 4.3 r0nfi r:qrun1vrfl 0{u1vt tau0:'tFt1 4.3.t zuanr:m:':airn:rvdnrunrvlzu6srJiruqiur;iru{a;iltotfrzu6n (certiflcate of analysis of quu .6 , i, d, v finished product) Luu'l:uvla{ t!ufl 'lou'l{ 4.3.2 r.lafll:Ftileiuet:rvrinrunruinnhrtolrr-:ur;{rfiQ (certificate of ana[ysis of drug . iob !, d, u ' Z , a Y ^ substance)fitffLunr:zufrnur{ufrdrutJu6'rodrr vr-ruot{zudourtuavzuzuamToqdl [uuru rraq : n:oirfluorn{:r biological products 6'olnr: COA of drug substance tolrizufiFr srrvir iu t a:fiurrYur{Ju Sterile water for injection trifrotfi con of drug substancel 4.3.3 uonar:yiaua'noruduuiun'rrud'lrfi'u6:vu'jrriunr:zu6ntolSnq6ttotri'rureirficy (drug ,rortun.") ilr-0o., Orirn'.rr^arrorzu6rLfiruqiuri{rrio;tJ (finished product){o 4.3.t 4.3.4 zu a n r : fi n ur long term stability m a o or tir r o't q t o I u r fi du vr v rr] u u1{ril e{r rin I r u FI tUU n :: ! n 1 : 0 1 1,1 1 : lLa u U 1 n : U yl :? { Al fi 'l : fU qt 4.3.5 n:erirfluurn{u biol.ogica[ products fit{Ju vaccines, b[ood products 6'olfironar: Yl:oliunr:26sr (lot release) ornn:riuuroraninr:utvlvti n:vv:rta']fi15tuafl I 4.4 nr:l:vfiurrrunrvrurfi druol q i, v d, 4 v 4 u , ^ i 4.4.1 urfiiiluol6'orr{Juluzufinrdurriura:oua{{rnquriaaveirr{lu6'rodrs uav{uf;uo1tlflo{ d, v 4 \ tv I - d, u - -i r qY ullia{x.Jo!fl 0{ tvao Ll]uo u n?r 1 ! u! a] n?uua.i}] 01J LY :1\. "1 4.4.2 urflnmflfiai.xrou ovfrasrirrirrurnrvrriruluYr:orzunnr:n:rtiun:rvrieJriufidtilo! iq ufil 2 i1a 8 _´ _ 4パ | l : : 1 ^ : 4.4.3 50」 U10%∩ 15aNm0001く Uη aく OUし 'Neaく m10Q3し inttИ r」 nη l」 38 l l =パ 11%∩ 5句 lnllゝ!(aolo,剛 omoounく ,lu留 a1lo5o∩ n(甲nU)(08910く aqulし vll)」 onmn3」 Qlllol」 141」 QUin%∩ niaく m53つ 51彫 La彫 u凩 5υ %OU∩ nUη Uつ 0く tu∩ nim50¶ Qι 5nttИ q‐g】 nⅦ 5(;】 Q18nt脚 Uu:Um18」 quanし tQⅦ 38 0010¶ 5剛 Oaく uaⅥ 5 1劇 _littη nlun∩ nlLa11050∩ nUη く n3■ 0く ta11050∩ n(胸nU)Lし a8/ル110'I閃 111∩ :4く dotCt_| 4.4.4 La11010∩ (慰 U)¶ 300く 1」 1」 01」 Ulし f10Unl∩ 子
  58∩ o■ u∩
  1′ :、1∩ 001ル110ti10し ,〕 11し:103daJ¬ l喬 U
  4.4.5 50ムl」 愧 Uη 0く lJ501」 nИ 0011′ 2-80く %0し%Ua mOiNι O∩ anlし La∩ tta彫 51」 10く 134
  5彫 t’∩ 51」 a彫 ‘き
  ‘∩
  {く unし 11は cc)td chain systern dlず f3」 nm5Л nl:mη }l産f∩ ‘イ
  Good
  Storage Practice (GSP) uav Good Distribution Practice (GDP)
  4.5 rirodrtur
  4.5.1 a■ o5η oldく oo」 nloOo」 nヾ 100し 1 1419UUlヽ Q∩ ta8員 00Uliく nul″t」 08 n l ila｀ 111商40しLγluttanく in3a8ι U∩ lず 5(1」 01lmη :、1丼FinИ l」 ll.:lhiFOquattlyの 1片’つlヽ l口 l」r洲 lo脚 o∩ aniaく :」 ouuη moounく 4.6 to∩an161lη 4.6.1 1£undta■ ol劇lttunttuし u(origlnat drugs)轟 oく o∩ anl閃 a∩ 5肩 ul bioequi∨ atence 0く UnⅥ a■ 05n∩ ntuiUUtⅥ Uυ 80m現 LUUし U35∩ nう 1」 lmOく U■ umn31ソ a∩ na」 lし Lag l」 01」 曇 lJ∩ll∩ n,「i∩ 1」 n10a:、1翌 a剛 0く Uη nゞ uRIO(a'1lF∩ nl」 55潤 10014nう agUn 111つ an5o5ヽ a旬 l l.輌 .2552o∩ 1予 1111」 ttlJl」 amJllgヽ lunl」 niうian3」 10U∩ 1予 |」 N lν ol何 n%3a脚 aし n t3」 moく uu剛 o潤 6∩ nin∩ un%na渕 a 4.6.2 guti]1」 unflmoく a8anuし a8/ν oし o旬 nく ol」lイ ollЛ Na∩ 1lfint」 on3、1∩ (arllッ1]′ 11 aVanUtta8/И 10L芍 OQn(ll」 naganUttnOη 5υ aつ 1」 LagaO∩ 0く Uし 0∩ 5ドnJυ Un 4.7 .しal」 Oin∩ 1(閃'剛lu)31」 oo3、 llヂu∩ ana``uυ uη
  oll∩ it,パnシ111∩ 11
  __ ´ : ^ ^ 4 q.r.1 ^ 1ヽ a∩ 3513」 m50Qつ 508И Un翻 U∩ 01nnamin3う UИ 501100UaU口 niⅥ nmi5η u lSO/IE⊂ 17025閃 a∩ 15m13η 5η 1劇 ]111」 mη nmi50■ 0ハ u∩ lu
  58∩ ln」58∩ 3∩ 5n∩ n
  ´_^ |^ 4
  , 4./.2 a:閃 amЯ (4uη %lJ∩ onし unし u∩ uQn∩ oヾ man∩ uan制 11」=18∩15脚 nlooν 5Lし38
  “
  0 1 0
  un tu%っ nan剛 oく aヽ lnQ彫 %oQ彫 nu 4.7.3 u」 lq〔 Qn∩ am詳 uniデ onttdo因 a試 o」 53aⅥ 3閃 a出 a彫 13」 ao∩ o例 o l」 u111奇 1」 80 ´^ “ ^^^パ ^ ξ :υ ^ ^ 4 4.8 unυ naa脚 QⅧ5彫 1」 nく na5∩ m∩ 5脚 6Ⅵ nぅ 5o剛oaく uaη ttQη 5創 ttamnξl(И uη 3」 58=局 ¶Su∩ 1」l∩ u♂ninヾ nu∩ 18∩ 5,コ n1001111し agunl■ 580彫 3an l lバ 011う11」 58∩ nn u58∩3∩ 1∩ ooしa∩ 5o■ a
  uu1 J alfl 8
  5.皿 [量L五3」_塑 3型gb』 2【 [⊆fШld uX
  8し u
  8tし1」 l」 (倫 ua8)
  30 1)″ L」 in研 1:5η n■ La■ 05η nη (PriCe) ^“ ^ o^ Oν 0
  (18υ Q∩ %Oη Qη 5反 n3ooし a∩ 5oll∩ aQ彰 nし 1」 5U18NnaNa∩ 8しtuu tν Qn∩ a■010∩ 1) 70 2)高 Lし ttha 2:η ttn■ LLagnttdNua’Lh」 1810%嘔dOη n■ 1
  (fr) rlu :ヽ lヮ 1:」15く 155u50く m5511」 mη 140∩ a164 lし,∩ nttamun 100 PICIS (PharmaceuticaL lnspection Co-operation Scheme) lour,rrirutru PICIS participatin g authorities 80 (。 )し l11。 0可|くl∩ uliく l」 flt斉 :11,∩ 551」 50く lm5Я lllmη la∩ ,1朝 ta彫 15ワi例 11」 niNamun l GMP/PI⊂Sl∩ Uゴ nu∩ 8∩ 55潤 1501ν15しLagun∩ 58Ⅵ 5つ a1515創 1剛 .― ) 14 i.ν O (∩ )剛 Oυ ¶ n5剛 1」 gtuul」 ¶ nanll∩ l」 c、 158」 olooMη a8un _n、 1.。.れ :占 51罰 lttl斉 11仇 ]uutta∩ lttuし aniバ 50 010001%∩ 91」 nittl」Uη 1』 LLt」 :街01働 0∩ an55U50く 0」 li'も .Oυ Unmuし UU mn潤 luronar:rirrirur 1も '18環 25 (劉 )∩5ε lttun者 Lυ u:劇 5目 n〒herapeutic equi∨ atence Lデ Uυ lUnmutし ttattl荷 iiQll」 S.FDA.Orange book niu51lo■u Green book (∩ )l斉 25 =u∩ 100 .. “. d l d 3 “. (∩ )∩ 5a」 U■ 00mutLUU:mOく Onan51υ 10ヽ 3000η tauOuutul」 Unm現 UU 100 (側 )∩ 1識 l」 uη :熊1し uη loぐ nmlЛ l・ attmn鋼 hし Snη ll」 ];loヾ ll『1lyan35(GLP)ll」 gヽ デ fl∩ n5肩 1」 n司 3a3」 laludn毅 58し lロ
  100 (∩ )∩ 1‐£ll」1loo斉 uυ :員 o∩an55u■ ol¶ n∩ 11]′ gヽ 55脚 50nν nう LattUη luが 3■ 01Na nll居 nloattNaluttuせ
  (N)1劇 n∩ n13a潤 a 0 ufir 4 i1n 8
  ni」 58しnl」 Xun
  8し 1」
  (∩ )倫 n,日 /6楠 nく (し 60∩t強 0)
  _ unmuし u: lヂ a∩ Ma∩ nu∩ n∩ 80∩lu潤 lυ (⊂ tlnicat triat)斉 nl」 588Ⅵ3nlⅦ a彫 303」 aO∩ ‘0■ ONUnlu∩ 015∩ R」n 0
  al」l伽 1れ uυ :lデttan側 u∩ nf∩ n∩ lu脚 (⊂ tlnicat triat)剛 uη
  a■ oし u5oυ uu∩ unmuしtυ a∩ ttamnf口 3」 u58輛 5∩ a彰 30脚 uao∩ nu l _ .ν ^ n
  nし oo4∩ unmuしLυ mn3」 euit%剛 oluη uⅥ UUl」 a彫 n5m躙 Lu
  o5aniⅥ nく 5ι uⅥl」 nし %ooo
  tl」 u
  (:3oa8) 30
  _働 11目 1」n」 aⅥ 3∩ ao∩ ulut喬 ooo 2 1 gut」 15
  _。 5面 1」 un劇 aⅥsnlⅦlunη Qnuunlut 80∩ )
  ,00ulⅦ 5く Q聰 (しLanく an35日 Uη nく 15
  (%)員 ol肩 l群1■ cOst effecti∨ eness 10 (∩ )OnЧ 31γltttiム nl電 l彫 i]01」 (し60∩6bOl∩ 6J014l」 1) -000013」 n∩ 21111,10 onuunloo∩ nⅥ oし nttυ 2 1 5 (く )1」i3aυ 15面 ttuli160■ J(∪ hOSpNet)o」 oo 2し o」 1ヾ oし loN 2 1 10 06Fdntunil」 luな 00し 11」 И a′ nu)
  (Q)]」 t劇 nJ Sound― Atlke drug)
  :。 , “ ^^^【 unⅥ olLl」 ununaa脚 QⅦ58unく na5∩ m(Look―Atike 10
  Nnuし m Xざ tuっ nく nlバ ,彫 Qtt oく un 1 2559 1∩ U♂ ni∩ nuUttun5∩ 1う an5ol剣a剛 ni∩ inu」 18Ⅵ 5っ an5o5創 a剛 58Ⅵ lっ an3ol創 a悧 un∩ 2559 =・F・
  ufl1 5 i1fl 8
  6.■ L血I皿2血 In」D
  0硼nく ni｀ 15面 tLag詢 On爛 u
  . l “ ^^^g. 4 TuG現 u :aく oく anuつ u∩ 1,L5ヾ Uη UnaaNL∩ ¶ unく LQnaう m∩ 5脚 LⅦ 8η 50
  Lattf1 163 )1、1 1 0.q劉 l m.7、 Qml,la3ヾ o.ま口iti n.t∫al」,1 20180 1Ⅵ fi4ν lγl 1 038 245 700林 o69303 lγllanl(Fax) :()38933968 E― mait Address:山1邸 IK≧niLSこ 0]Ωm亘 L≦ n / ^ u.oMttt_____…… d:vorun::unr: (Dilぅ
  11・ m.Ⅵ ____
  15flloく1)5010足 1580) ´/
  55脚 5
  (5uⅦ 5 5maη ll剛 ¶)
  /
  11.m.
  113」 n5
  (’:#ud {‘uvn)
  8∩ 53」 1lQ∩ n∩ f】 a∩ 1」 ヽ tQν108■ 0(80ι ta35η n∩ anヾ lufir 6 orn 8 nηn因 nn LUU■ iaヽ Oυ 0く 0■
  o u % dt
  6'114:U r.J’,lA1:tU:1{
  ta剛 5ぶ .匂 Launη tttu口 5」 5調 5測 %範 _□
  0勾 0,Ⅵ 5’創 …………………………………………………………………¨………………………………¨………………
  yv:ガ
  っ 7づ?``ツ '動 '動 9τ 7ヾ ?γ 1』 : 00Qη 50」inく 01」 0く ‖
  g Iシ
  `偽
  Mm(anunllu:oη n■ ¨…..。 …..… …………..%1」 …….¨ .1′ 1潤 Unu…..¨ ..… …..… ……….。 .ta■ ¨….・ … drmo/rtsr…… 0ir4ipr………….. :ri’atrJ:ufid E!InI
  “ ^^^g・
  ,8u兇 oo■ oo∩ ni tiく uη unaa関 18unく ¶nainm∩5潤 Uη1415し 10 aく n荷38し0∩ ani」 1lo句 35創 .011.……… u
  ^^′( 4 :υ q ^ l
  n脚 lⅦ 8ounaaNt∩QⅦ 58■ ooLttnai∩ m∩ uη nitloし niし uし 5、 u釧 31潤 111■ oυ m剛 oく nu “
  Fl1:]Tn5{n1:
  La価 …..… ……….… ……/.… …………………..銀 1」 u
  _______側 3瑠nll_1銀 1劉 ouL■_m劉 ol_卸 ________剛 00905創 agLLa∩ n3η umnNU5彫 t∩ tagⅥ 0

tta ttavLo∩ animl潤 1」
‘ONし
sul」 1。1」 nηnialη
0し ta∩ Qn3duυ 00
(aく lo)
(… .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … )
mlしLИ
uul / qrln LJ
lη
Iu:ar:
E-maiI Addressiし Nし tta cυ u研 ……………)□ …………….比
fl uor rvmzua : nr:ior:crii1{?JolJ tt fl to{{r! fl ;oil tlirl,{ail:u nou
i9
mlun35う ll面 lo(ol∩
(1)
(2)
(3)
(4)
u′ alu∩ 5mη 5創
:1 I fl 1 : m n d r :d :v n o u n r :io r : niir r t o u tu er lJ o { {‘r u
E]♂nし1」 nИ ao子uloく 59∩ 8しOol」Qttu∩ a []♂ tunJ口 18%n%u剛 oく aq彎 ooⅥ 55面 [コ 1′,11子Na。 0」 nunQ(ζ )
E]しo∩ an16uη (181)
1
¶nl1311 Lβ u ¶ l」 0■ ,lu Qη l19u.… .¨ …… LL凶
Qn切 11..… tLttu
2 nl13u ‘(■
3 ¶nllo■ 1♭
`
ufir 8 rrn 8